Inscripción como sujeto voluntario en experimentación

La investigación y el conocimiento permite que avancemos como sociedad,
por ello te animamos a que participes en nuestras investigaciones como sujeto experimental.

Modalidad en la cual te gustaría intervenir (*)

DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos (*)

Email (*)

Año de nacimiento (*)

Sexo (*)

Nacionalidad (*)

Nivel de estudios (*)

Nivel Español (*)

Nivel Inglés (*)

Nivel Alemán (*)

Otros Idiomas, separados por comas

Nivel de otros idiomas, separados por comas.

DATOS MÉDICOS

Los siguientes datos responden a las especificidades experimentales. Nos sirven como datos orientativos y de cribado experimental.

Estatura en cm (*).

Peso en Kg (*).

Lateralización corporal (*)

Visión (Uso de gafas o lentillas) (*)

¿tipo y graduación?.

Existencia de anomalías visuales (*)

¿cuáles?

Audición (Uso de audífonos) (*)

¿graduación?.

Actualmente toma medicamentos (*)

Indique el nombre del medicamento/s, separados por comas.

Diagnósticos Psiquiátricos/Psicológicos (Nombrar problema)

Alergias (Nombrar tipo)

Antecedentes médicos a destacar

DATOS VISUALES

Datos específicos para Realidad Virtual Realidad Aumentada y Eye tracking

Uso de Gafas o lentillas (*)

Estrabismo (Uso de audífonos) (*)

Nº Dioptrías.

Existencia de anomalías visuales (*)

Discromatopsia

Tipología

Fecha última revisión ocular

He leído y acepto la Política de Privacidad.
Al enviar este cuestionario doy mi consentimiento para que la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, haga uso de mis datos para evaluación experimental y se ponga en contacto conmigo vía email con el objetivo de mi participación en un diseño experimental. Así mismo, quedo informado de que los datos que actualmente envío son totalmente anónimos y que se acogerán al reglamento específico de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos y Garantía de los derechos digitales.

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